刘梅颜

近年来，精神压力与心血管疾病之间的关系受到越来越多的关注。网上不乏因情绪激动诱发心源性猝死的例子，心血管医生也关注到节假日以及重大事件发生期间，心肌梗死发生率较高，这与该期间缺乏休息、忙碌、处于高度精神压力中有着重要联系；地震、洪水到来期间，心脏事件发生率也大大提高，均提示心血管疾病与精神压力密切相关。研究证实，精神压力对心血管疾病如冠心病、心律失常、猝死、高血压的发生发展以及预后有着重要影响，其发生机制与精神压力诱发心肌缺血（mental stress induces myocardial ischemia，MSIMI）密切相关。对于既往拥有心脏疾病发病史的人群来说，精神压力是导致心脏病复发或心源性死亡的危险因素。美国心脏病学会2020年科学年会公布的一项研究，通过对306例小于61岁有心肌梗死病史的患者随访发现，出现MSIMI的患者较没有出现的患者心脏疾病的复发率和因心脏疾病而导致的病死率高两倍。

MSIMI与心血管疾病

1．MSIMI的概况

MSIMI指患者在心理应激下诱发的心肌缺血，其不同于运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血。这种心理应激除来源于心理、社会等因素外，同时还可通过标准刺激程序模拟用于诊断。标准刺激程序包括心算、伴随愤怒回忆的公众演讲、镜描和干扰性色卡测试等能够诱发心理应激的方法。常用的诊断方法包括心电图、超声心动图和心肌核素显像等。目前对于MSIMI的流行病学研究不一，在不同的诊断方式、样本量、诱发MSIMI发生的方式等不同的情况下，MSIMI的发病率多集中于12%~75%。研究证实MSIMI的发生与个人性格特点密切相关，爱生气以及易于产生焦虑的人群是MSIMI的高发人群。此外，性别、年龄、神经内分泌功能等也是MSIMI发生的重要因素。

2.MSIMI与心血管学科发展

（1）精神压力导致冠心病心肌缺血的发生发展：冠心病患者如果长期处于高度精神压力下，会使本来已经狭窄的冠脉血液供应减少。临床上心肌梗死的患者约2/3有近期劳累、失眠或极度疲惫的病史。高强度精神压力会造成心肌损伤。在慢性应激状态下，抑郁焦虑会毁损冠状动脉内皮系统，进而导致动脉粥样硬化病变。在高度精神压力下，对于已存在冠状动脉粥样硬化斑块的患者, 易在剪切力的作用下出现斑块破裂，导致急性冠状动脉综合征的发生。

（2）临床特点：精神压力诱发心肌缺血多表现为微小血管舒缩功能异常。当机体面对急性应激事件时，其冠脉微小血管的舒缩功能会出现异常。环境压力易对人的情绪产生不良影响，进而导致心肌缺血的发生发展。

（3）病理生理学机制：应激-脑-情绪心脏的互动模式。精神压力与心脏之间通过神经内分泌系统相互联系。研究发现，精神压力下机体炎症因子明显升高，进而通过作用于5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴、自主神经系统等作用于心血管系统，诱发器官损伤。心理和心脏问题联系密切，二者可相伴而生，互为因果。

3．对心脏病的认识由结构到功能转变

临床有部分患者因突发心绞痛或体检发现冠状动脉狭窄，经必要考量后行支架手术，患者后续总存在异常感觉或发生情绪心理的变化，过去认为是由于支架作为异物刺激了患者。近些年研究发现患者在发生动脉硬化的同时，冠状动脉的微小血管对5-HT的敏感性也发生了改变，这是心脏病在前，心理问题在后。还有部分患者是抑郁症在前，心脏病在后。患者体内5-HT水平的变化，使相应受体敏感性发生改变，进而导致心脏的微小血管舒缩功能发生变化。抑郁和心肌梗死往往是相伴而生的，过去对心脏病的认识停留在有形的结构异常上，如血管狭窄、室壁变薄、心室腔扩大等。后来临床医生意识到结构异常是有延迟的，在患者心脏结构发生改变前，神经内分泌已经发生了变化，也就是功能学的改变。过去认为心脏神经症患者不用治疗，后来研究发现患者有可能演变成心功能不全、心肌缺血或出现心律失常。

还有一类是惊恐发作的患者。患者多为反复的惊恐发作，到急诊就诊，临床医生会首先考虑为心脏急症优先处理。最后知道患者是惊恐发作，对其警惕性下降。而反复惊恐发作的过程中，其冠状动脉系统会遭到破坏，进而形成血管狭窄，导致后期可能会发生心肌梗死。心脏病的认识上实现从结构到功能的转变，比如说急性心肌梗死的发生，是在冠状动脉内皮系统被破坏后，出现了单一或多发的动脉粥样硬化。精神压力可使内皮系统被破坏，大量的组织细胞出现氧化应激，发生进一步的炎性反应，诱导动脉粥样硬化形成。

4．精神压力与运动压力下的心肌缺血

过劳死很多时候并非由于过重的体力活动，而是因为连续经历高度的精神压力。研究发现，稳定性冠心病患者在静息状态下，如果不断地给其施加精神压力，可出现类似于增加运动负荷的心肌缺血。但缺血可发生于不同的部位，即精神压力和运动负荷诱发心肌缺血可发生于不同部位；也有部分患者部位相近。在北京安贞医院心脏中心的一项关于大鼠抑郁合并心肌缺血的试验研究中，发现不同的应激损伤模式下5-HT在外周血和中枢中会有不同的相应改变。随着抑郁和心肌梗死的逐渐出现，5-HT_2R浓度发生了明显的线性改变。且5-HT转运体SERT也有类似的变化。目前对5-HT及其受体改变的认识还远远不够，很多患者因为其长期抑郁的状态而出现相应的受体改变。过去我们更多地关注患者5-HT浓度的改变，而现在更多的研究致力于5-HT受体的改变。

MSIMI的治疗

心血管医生应尽早识别出患者冠状动脉结构和功能异常。一系列研究证实，有关精神压力和运动压力同样能诱发心肌缺血发生。早期治疗包括压力训练、生活方式改善和药物治疗，可明显降低精神压力诱发心肌缺血的风险，从而改善冠心病患者预后，避免精神心理因素带来的微循环系统血小板内皮功能的系列改变与损害。JAMA的一项REMIT研究发现，部分5-HT再摄取抑制剂类药物治疗能降低冠心病合并MSIMI患者MSIMI的发生率。该研究通过设置双盲对照实验，发现实验组MSIMI的发生率较安慰剂组显著降低。5-HT再摄取抑制剂类药物的使用不仅改变患者的心理状态，同时也改善了心脏的生理功能。此外，相关研究证实认知行为治疗能明显降低MSIMI发生率及相关的发病率和病死率。抗阻运动能有效减轻患者应对精神压力时血压的反应，与心血管风险的急性下降有关系。

MSIMI的研究展望

MSIMI在心血管疾病患者中不仅发病率高，而且与不良预后密切相关，MSIMI的研究对提高心血管疾病患者的生活质量与改善预后至关重要。然而，国内尚缺乏相关研究，目前对于MSIMI的研究多集中于机制以及流行病学，对于其诊断与治疗的相关研究较少，未来研究可集中于MSIMI的诊断方式以及治疗，如生物标志物以及其他血清指标的研究，以期改善心血管疾病患者的预后。